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鍼灸院で感度・特異度を使って鑑別診断をする方法

鍼灸院で感度・特異度を使って鑑別診断をする方法

鍼灸院での臨床において、感度・特異度を上手く使えば、鑑別診断がスームズに行えます。
実際に、どのように用いるのかを、実例を上げながら説明していきます。

 

感度の用い方

教科書には、感度(Sensitivity)の高い所見は、
結果が陰性(Negative)の時に、その疾患を除外(Rule out)できるとあります。

この英語の頭文字を取り、これを、SnNoutと呼んでいます。
例を挙げて、見ていきましょう。

もともと慢性腰痛があり、新たに坐骨神経痛を訴える患者さんが、
あなたの鍼灸院に来院されたとします。

下肢症状を訴えていますので、腰椎椎間板ヘルニアや、
年齢によっては脊柱管狭窄症を疑う必要性が出てきました。

腰椎椎間板ヘルニアと推定しますと、
必要な徒手検査の代表的なものは、SLRテストになります。

ここで、問題は、SLRテストの信頼度になります。
信頼度の一つが、感度であり、特異度です。

 

腰椎椎間板ヘルニアに対する、
SLRテストの感度は、0.85で、特異度は0.52です。

この数値は、成書により、若干のばらつきがありますが、
だいたいは上のような数値になっています。

成書により、感度85、特異度52と記載されている場合がありますが、同じことです。
全体を1として読むか、100として読むかの違いだけで、内容は同じになります。

 

ここで、SLRテストが陽性であった場合は、
以下のように考えることができます。

感度が、0.85と高いので、
腰椎椎間板ヘルニアである可能性は、「ある」ということになります。
ただ、前回、学習しましたように、ヘルニアとは断言できません。

感度には、ほんの少しでもヘルニアかもしれない
という要素を多く含んでいるからです

 

特異度は、0.52と低いので、腰椎椎間板ヘルニアとは、断定できません。

つまり、下肢症状があった場合に、SLRテストを施行し、
陽性が出ても、ヘルニアとは診断できないということです。

この段階でいえることは、ヘルニアかもしれないということです。

SLRテストの陽性という結果は、
患者さんの訴えである、痺れや放散痛から、ヘルニアを疑うのと、
その信頼度は同じで、信憑性を高くできません。

ここは、大切なところですので、しっかりと理解してください。

 

では、どこに、この場合のSLRテストの有用性があるかといいますと、
陰性になった場合です。

SLRテストが、否定されますと、
腰椎椎間板ヘルニアの可能性は、ほぼ無くなります。

疾患の可能性が少しでもある確率が、感度ですので、
その否定は、ほぼ無いとなるからです。

坐骨神経痛を訴える患者さんに対する、SLRテストは、
それが陰性であった時に、有用性があり、
椎間板ヘルニアの可能性を否定できる所見となります。

SLRテストは、腰椎椎間板ヘルニアを除外するのに、
役に立つ徒手検査といえます。

また、坐骨神経痛を訴えると、SLRテストは陽性になりやすいといえます。

このように、感度の高い所見は、
その所見が陰性であれば、その疾患を除外できます。

 

特異度の用い方

単純に感度の逆になります。

教科書には、特異度(Specificity)の高い所見は、検査結果が陽性(Positive)のときに
その疾患と確定(rule in)できるとあります。

これを、SpPinと呼んでいます。

 

感度の時と同じように、
坐骨神経痛を訴える患者さんを例にしてみましょう。

SLRテストの次に、cross SLRテストを施行したとします。

腰椎椎間板ヘルニアに対する、cross SLRテストの信頼度は、
感度0.30、特異度0.84とされています。

特異度が、0.84と高いので、cross SLRテストが陽性であれば、
腰椎椎間板ヘルニアとほぼ確定できます

これは、特異度とは、ヘルニアの可能性が無い場合を含んでいないからです。
しかし、ヘルニアかもしれないという場合は、含まれていませんので、
陰性となっても、その可能性は残ります。

 

陰性の場合は、再検討する必要性が出てきます。

坐骨神経痛を訴える患者さんに対する、cross SLRテストは、
それが陽性であった時に、有用性があり、
椎間板ヘルニアの可能性を確定できる所見となります。

Cross SLRテストは、腰椎椎間板ヘルニアを確定するのに、
役に立つ徒手検査といえます。
また、坐骨神経痛を訴えてもcross SLRは陽性となり難いといえます。

このように、特異度の高い所見は、
その所見が陽性であれば、その疾患を確定診断できます。

上の例で、どのような手順で進めていくのか、まとめておきます

 

感度・特異度まとめ

あなたの鍼灸院で、慢性腰痛の患者さんが、ある日、下肢症状を訴えた。
腰椎椎間板ヘルニアの可能性を疑った。

①SLRテストを施行し、陰性となった。

腰椎椎間板ヘルニアの可能性は、除外された。
考えられる病態は、絞扼型坐骨神経痛か、
非特異的腰痛で一時的に下肢症状を伴ったもの。

 

②SLRテスト施行し、陽性となった。

腰椎椎間板ヘルニアの可能性があるので、更に、cross SLRテストを施行。

A.陽性の場合
腰椎椎間板ヘルニアと確定診断する。

B.陰性の場合
腰椎椎間板ヘルニアかどうかの確定診断はできない。

腰椎椎間板ヘルニアの可能性を否定できないので、更に、検討が必要。
これが、臨床で行う、感度・特異度の利用の仕方になります。

 

感度の高い所見を用いて、疾患を除外し、特異度の高い所見により、
疾患を確定診断するという利用の仕方を知っておいてください。

患者さんの主訴から、考えられる疾患をいくつか想定します。
次に、感度の高い所見を用いて、想定した疾患から、
除外できる疾患を除き、疾患の絞り込みを行います。

そして、特異度の高い所見を用いて、確定診断に持っていきます。
この方法により、病歴から、エビデンスに基づいた診断をおこなうことができます。

感度・特異度は、確定診断、除外診断に役立つものであることを
しっかりと認識してください。

そして、感度や特異度の高い所見を、数多く知るということが大切になります。
このことは、臨床における診断において、
非常に大切なことですので、しっかりと学習してください。

 

鍼灸院天空 夘野裕樹

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