療養費支給申請書の書き方｜記載欄・添付・返戻対策【令和6年様式対応】

初めての受領委任。
月末、机の上に並んだ申請書を前に、ペンが止まったこと、ありませんか？

「傷病名の区分ってどう囲むんだっけ」「施術期間の開始日は同意日でいいの？」。
そんな小さな迷いが積み重なって、提出前夜が長くなる。
この記事を読むと、申請書の記載欄・記載例・添付書類・提出の流れ、そして返戻対策までが順番に整理できます。

結論

• 療養費支給申請書は、厚労省通知で様式が定められた書類です
• 受領委任なら施術者が作成し、償還払いなら患者さん本人が保険者へ出します
• 傷病名は区分を〇で囲み、施術期間の開始は「同意書交付後の初回施術日」です

▶ 関連記事：鍼灸の療養費（保険）完全ガイド｜6疾患・同意書・受領委任の実務

ひとつ前提を。
この記事は申請書の「書き方の目安」を同業者向けに整理したものです。
様式番号・金額の単価・締め日は保険者や年度で異なるので、実務では対象保険者の最新手引きで確認してくださいね。

はり・きゅう療養費支給申請書とは？｜様式は通知で定められる

まず、この申請書がどういう位置づけかを整理しましょう。
ポイントは「様式は自由ではない」ということです。

療養費支給申請書は、健康保険法などに基づく厚労省の通知で取扱いが定められています。
その通知の別添として、様式が示される形です。
だから、勝手なフォーマットで出すものではありません。

もうひとつ大事なのが、作成者が2パターンあることです。
受領委任なら施術者（施術管理者）が作成・請求します。
償還払いなら、患者さん本人が保険者へ申請する形になります。

様式は、用途ごとに番号が振られています。
まず全体像を表で押さえておきましょう。

ただし、この番号は保険者によって割れます。
協会けんぽ・国保連の実務では上の番号ですが、地方厚生局の受領委任関係様式では第5号系で示される例もあります。
さらに令和6年（2024）10月施術分から様式改正があり、施術月で使う様式が異なります。

注記
様式番号は思い込みで書かず、対象保険者の現行様式の現物で確認してください。以降、本記事で番号に触れる箇所も「※様式番号は前述のとおり保険者で確認」という前提でお読みください。

療養費支給申請書には何を書く？｜記載例と主な記載欄

ここが実務のメインです。
書く場所を、上から順に押さえていきましょう。

まず被保険者情報。
記号番号・氏名・生年月日・住所を記載します。
オンライン資格確認で照合される欄なので、資格情報との一致が大事です。

次に傷病名。
ここは自由記述ではなく、該当する区分1〜7を〇で囲む方式です。
神経痛・リウマチ・頸腕症候群・五十肩・腰痛症・頚椎捻挫後遺症、そして「その他」に対応しています。

区分7「その他」を選ぶときだけ、傷病名を併記します。
ここを空欄にすると返戻の原因になります。
「区分を囲む＋7なら病名を書く」とセットで覚えてください。

つまずきやすいのが施術期間です。
開始日は、初療日ではなく「同意書交付後の初回施術日」。
最終日は、継続なら月末日、治癒・中止・転医なら当月の最終施術日です。

金額欄は区分ごとに分けて書きます。
施術料（はり・きゅう・併用）、往療料（距離加算）、電気針等の加算、施術報告書交付料。
それぞれを混ぜず、区分して記入します。

最後に施術所情報と申請者欄です。
施術所名・所在地・施術管理者名・登録記号番号を記載します。
受領委任では、患者さんが受取代理人（委任）欄に署名する形になります。

受取代理人欄をお願いするときは、こんな一言を添えるとスムーズです。

患者トーク例（受取代理人欄への署名をお願いするとき）
「こちらにサインをいただくと、保険の請求を私が代わりに行えます。いったん全額を立て替える必要がなくなる手続きなので、ご記入をお願いできますか。」

記載例（あくまで見本）

数字が入っていないとイメージが湧きにくいですよね。
そこで金額欄の「見本」を1行だけ示します。
※これは記入イメージの見本です。実際の単価は保険者資料で確認してください。

金額の単価に「○○円」と伏せているのは、断定を避けるためです。
施術料・往療料・加算の単価は、令和6年度の料金改定後の値を保険者資料で確認してください。
施術報告書交付料の480円のみ、確認済みの数字です。

医師の同意はどこに書く？｜同意記録欄と再同意

療養費は、医師の同意が支給の前提です。
その事実を、申請書のなかに記録する欄があります。

同意記録欄に書くのは、同意医師の氏名・住所（医療機関名）・同意年月日・傷病名など。
ここは同意書の内容と食い違わないように転記します。
医師名や同意年月日の漏れは、返戻の典型例です。

もうひとつ押さえたいのが再同意です。
同意には有効期間があり、期間が過ぎたら改めて医師の同意が必要になります。
再同意のたびに、同意記録欄も更新していく形ですね。

なお、同意書そのものの取得手順や有効期間の全体像は、この記事では深追いしません。
▶ 同意書の取得フローは親記事：鍼灸の療養費（保険）完全ガイド｜6疾患・同意書・受領委任の実務 で整理しています。

注記
同意の有効期間（一般に同意日から最大6か月・月末起算などの細部）や、再同意が文書要か・口頭＋記録で足りるかは、現行通知と最新の事務連絡で確認してください。ここは改定の影響を受けやすい部分です。

何を添付する？｜同意書写し・往療内訳・総括票

申請書は、単体で完結しないことがあります。
算定した内容に応じて、添付書類が変わります。

まず同意書の写し。
初回の同意書は、初回施術を含む申請書に添付します。
再同意のときは、同意書の交付年月日を含む月分に添付する形です。

往療料を算定したなら、往療内訳表（様式第7号）。
施術報告書交付料を算定したなら、施術報告書の写しをコピー添付します。
このコピー添付を忘れると、交付料が通らず返戻になりやすいです。

受領委任でまとめて出すときは、総括票（様式第8号・第9号）を添えます。
償還払いのときは、患者さんが領収書等を保険者へ提出します。
「何を算定したか」で必要書類が決まる、と押さえてください。
※様式番号は前述のとおり保険者で確認してください。

施術報告書はいつ出す？｜交付料480円と算定要件

施術報告書は、意外と扱いを間違えやすい書類です。
まず目的から整理しましょう。

これは施術の経過や状態を医師にフィードバックする書類です。
医師が再同意を判断する材料になります。
作成者は施術者です。

交付料は1回480円。
申請書には「480円×回数＝金額」の形で記入します。
ここは確認済みの数字なので、そのまま使って大丈夫です。

タイミングは、ざっくり言うと「おおむね半年に1回まで」。
毎月出して毎回480円、とはなりません。
そのうえで、正確な算定要件は次のとおりです。

算定できるのは、次のいずれかの場合です。

• ① 初療または直前の再同意日の属する月の「5か月後」（その日が16日以降なら「6か月後」）の月に交付した場合
• ② 交付する月の前5か月間に、施術報告書交付料の支給を受けていない場合

いずれも実質「おおむね半年に1回」が上限、という設計です。
すでに支給済みなら、直前の支給に係る施術年月を申請書に記載します。
出したら写しの添付も忘れずに。

注記
様式番号や体裁は保険者・地方厚生局で差があります（※前述のとおり保険者で確認）。算定要件の細部は現行通知でも確認してください。

どこへ・いつ出す？｜提出先と締め日

書き終わったら、次は提出です。
ここは受領委任か償還払いかで、まったく流れが変わります。

受領委任の場合、施術者が作成して保険者・審査支払機関へ提出します。
協会けんぽ管掌なら各支部（東京支部は郵送）へ。
国保・後期高齢者なら、各都道府県の国保連経由が一般的です。

締め日は保険者によって考え方が違います。
協会けんぽ東京支部には、月次の固定した締切がありません（ただし時効2年なので速やかに）。
一方、国保連や広域連合は「毎月の締め日→翌月請求」の運用が一般的です。

償還払いの場合はシンプルです。
患者さん本人が、加入している保険者へ提出します。
健保・市区町村国保・後期高齢者医療広域連合など、加入先へ申請書・同意書写し・領収書等を出す形です。

注記
具体的な締めサイクルは保険者・審査機関で異なります。「協会けんぽは締切なし」「国保連は締め日あり」も一般論です。断定せず、対象保険者の要綱で確認してください。

受領委任と償還払い、記載はどう違う？

2つの方式は、作成者から提出先まで別物です。
ここでは「記載・提出物の違い」に絞って一覧にします。

受領委任の申請書には、登録記号番号を記載します。
この番号は、事前の登録・承諾を受けてはじめて付与されるものです。
番号欄が空だと受領委任として取り扱えないので、記載漏れに注意してください。

よくある不備・返戻は？｜つまずきポイント5つ

最後に、返戻されやすいパターンを整理します。
ここを事前に潰せば、差し戻しはぐっと減ります。

いちばん多いのが傷病名まわりです。
区分の選び間違い、そして区分7なのに傷病名が未記入。
「囲む＋7は病名併記」をもう一度確認してください。

同意記録の不備も定番です。
同意年月日や医師名の漏れ、同意書の未添付。
申請書と同意書の内容が食い違っていないかも見ておきましょう。

施術期間の誤記も見落としがちです。
開始日を同意日にしてしまう、月跨ぎの誤記、期間の重複。
「開始＝同意書交付後の初回施術日」がここでも効いてきます。

そして施術報告書のコピー未添付。
交付料を算定したのに写しがない、というパターンです。
そのほか、記載漏れや資格情報の不一致も返戻の原因になります。

注記
返戻されたら、まず付箋（指摘欄）の内容を確認してください。指摘に沿って訂正し、再提出します。指摘の読み解きに迷うときは、審査支払機関・保険者に照会するのが確実です。

提出前チェックリスト

出す前に、指差しで確認できる形にまとめました。
月末の見直しに使ってください。

• ☐ 被保険者情報は資格情報と一致しているか（記号番号・氏名・生年月日・住所）
• ☐ 傷病名の区分を〇で囲んだか。区分7なら傷病名を併記したか
• ☐ 施術期間の開始は「同意書交付後の初回施術日」になっているか
• ☐ 金額を区分ごとに分けて記入したか（施術料・往療料・加算・報告書交付料）
• ☐ 同意記録欄に医師名・住所・同意年月日・傷病名を記載したか
• ☐ 同意書写しを添付したか（初回／再同意月）
• ☐ 往療料算定時は往療内訳（様式第7号）を添えたか
• ☐ 施術報告書交付料算定時は写しを添付し、算定要件（おおむね半年に1回）を満たすか
• ☐ 登録記号番号・受取代理人欄（受領委任）を記載したか
• ☐ 対象保険者の様式番号・締め日・単価を最新の手引きで確認したか

よくある質問

Q. 様式はどれを使えばいいですか？
一般には様式第6号（あん摩マッサージは第6号の2）ですが、番号・様式は保険者によって異なります。地方厚生局の受領委任関係様式では第5号系の例もあります。さらに令和6年10月施術分から様式改正があり、施術月で使う様式が変わります。対象保険者の現行様式の現物で確認してください。

Q. 施術報告書はいつ出せばいいですか？
ざっくり言うと「おおむね半年に1回まで」です。正確には、初療または直前の再同意日の属する月の5か月後（その日が16日以降なら6か月後）の月に交付した場合、または交付する月の前5か月間に交付料の支給を受けていない場合に算定できます。交付料は1回480円で、写しの添付を忘れないでください。

Q. 提出の締め日はありますか？
保険者によります。協会けんぽ東京支部は月次の固定締切がありません（ただし時効2年なので速やかに）。国保連・広域連合は毎月の締め日→翌月請求の運用が一般的です。具体的なサイクルは対象保険者の要綱で確認してください。

Q. 返戻されたらどうすればいいですか？
まず返戻付箋（指摘欄）の内容を確認します。指摘に沿って該当箇所を訂正し、再提出してください。傷病名区分・同意記録・施術期間の誤記が多い返戻理由です。読み解きに迷うときは審査支払機関・保険者へ照会を。

Q. 償還払いとは記載が何が違いますか？
作成者と提出先が違います。受領委任は施術者が作成し保険者・審査支払機関へ提出し、施術者が代理受領します。償還払いは患者さん本人が作成し、加入保険者へ申請書・同意書写し・領収書等を出して、本人が払戻を受けます。

まとめ

• 療養費支給申請書は厚労省通知で様式が定められた書類。受領委任は施術者、償還払いは患者本人が作成します
• 傷病名は区分1〜7を〇で囲む方式。区分7は傷病名を併記します
• 施術期間の開始は「同意書交付後の初回施術日」。ここの誤記が返戻の定番です
• 添付書類は算定内容で変わる（同意書写し・往療内訳・施術報告書写し・総括票）
• 施術報告書は作成者＝施術者、交付料1回480円、算定は「おおむね半年に1回」が上限
• 様式番号・金額の単価・締め日は保険者と年度で異なるので、対象保険者の最新手引きで確認してください

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• 鍼灸の療養費（保険）完全ガイド｜6疾患・同意書・受領委任の実務

参考文献（確認日 2026-07-25）

1. 厚生労働省 療養費（あはき・柔整の様式） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/ryouyouhi_youshiki02.html
2. 厚生労働省 療養費の改定等について（通知一覧） https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html
3. 九州厚生局 はり・きゅう・あんま指圧師の方へ（受領委任・様式） https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/shinsei/shido_kansa/zyuryouinin_hari_kyuu_anma_shiatsu.html
4. 全国健康保険協会（協会けんぽ）東京支部 受領委任に伴う療養費支給申請書の提出等 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/shibu/tokyo/cat080/20220922/harikyuu/
5. 大阪府国民健康保険団体連合会 様式改正／よくある質問／様式集 https://www.osakakokuhoren.jp/index_toriatsu_a/news/post-270.html
6. 東京都後期高齢者医療広域連合 療養費様式・提出先 https://www.tokyo-ikiiki.net/1000376/1000882.html

【制度に関する注記／ご一読ください】
本記事の様式・取扱い・金額は、厚生労働省の通知・地方厚生局・保険者・審査支払機関の公開情報を参照した目安です。様式番号は保険者で割れます（協会けんぽ・国保連＝様式第6号／地方厚生局の受領委任関係＝第5号系の例あり）。令和6年10月施術分から様式改正があり、施術月で使用様式が異なります。金額の単価は令和6年度料金改定後の値を保険者資料で確認してください（施術報告書交付料480円のみ確認済み）。本記事の記載例は記入イメージの見本です。同意の有効期間・再同意の文書要否、施術報告書の算定要件の細部、提出締め日は保険者・地方厚生（支）局・都道府県で異なります。実務では、対象保険者と管轄の地方厚生（支）局の最新通知・手引きで最終確認をお願いします。

本記事は鍼灸師向けの実務情報であり、特定の給付・支給を保証するものではありません。制度に関する記載は執筆時点の公開情報にもとづく目安であり、法的・行政的な助言ではありません。療養費支給申請書の様式・記載・提出の取扱いは、加入保険者・地方厚生（支）局・審査支払機関の最新情報が優先されます。実際の請求・運用はご自身で最終確認のうえ判断してください。

【AI作成・監修について】本記事はAI（人工知能）が作成し、株式会社addwisteria の加藤タカシが監修責任者として内容を確認しています。制度・医療情報は各記事の出典および最新の一次情報を必ずご確認ください。